虞人杰
(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科, 北京 100016)
窒息復(fù)蘇國(guó)際聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（ILCOR）公布的文件（1）對(duì)幾個(gè)有爭(zhēng)議的問題已達(dá)成共識(shí)：仍強(qiáng)調(diào)在初始復(fù)蘇時(shí)用100%的濃度的氧；不再強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)時(shí)對(duì)有羊水胎糞污染的新生兒需要常規(guī)的口咽和鼻咽胎糞的吸引；證實(shí)塑料口袋保溫可減少<28孕周的極低出生體重兒熱丟失；維持體溫、復(fù)蘇后處理等。本文重點(diǎn)討論以下產(chǎn)房?jī)?nèi)新生兒復(fù)蘇的幾個(gè)相關(guān)問題。
一、圍產(chǎn)期胎糞的處理
羊水胎糞污染的處理2006年前是通過以下兩個(gè)步驟完成：
（1） 產(chǎn)時(shí)吸引：即在頭娩出后肩娩出前，先行氣道吸引，都采用吸引球或吸引管完成。國(guó)內(nèi)部分同行更喜用兩擠一吸的方法；
（2）氣管內(nèi)吸引：生后立即做有無活力的評(píng)估，如無活力（呼吸、心率及肌張力三項(xiàng)中有一項(xiàng)不好者）則立即氣管插管氣管導(dǎo)管連接胎糞吸引管施行氣管內(nèi)吸引胎糞。
1. 產(chǎn)時(shí)吸引 ：2000年研究已得出從口咽、鼻咽吸引羊水胎糞污染新出生嬰兒的方法提出了質(zhì)疑（2）。2004年Vain 在美國(guó)組織了11個(gè)醫(yī)院大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)時(shí)口咽、鼻咽吸引不能減少胎糞吸入綜合征（MAS）的發(fā)生（3）。其研究對(duì)象為羊水胎糞污染的足月兒2514例隨機(jī)分為吸引組1263例（于肩娩出前吸引口咽和鼻咽包括下咽部）及非吸引組1251例（分娩前不吸引）。結(jié)果兩組MAS的發(fā)生例數(shù)分別為52例（4%）及47例（4%）（RR0.9, 95%Cl 0.6-1.3）; 需要機(jī)械通氣的MAS例數(shù)24例（2%）及18例（1%）（RR0.8, 95%Cl 0.4-1.4）;病死率各為9例（1%）及4例（0.3%）(RR0.4, 95%Cl 0.1-1.5);其他呼吸系疾病分別為61例（5%）及79例（6%）（RR1.3, 95%Cl 0.9-1.8）。兩組無論從Apgar 1、5min評(píng)分（P=0.29）、用氧天數(shù)(P=0.91)、機(jī)械通氣天數(shù)(P=0.49)或住院天數(shù)(P =0.14) 均P>0.05，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 根據(jù)此符合循證醫(yī)學(xué) I類最佳證據(jù)，2006年新復(fù)蘇指南指出：對(duì)羊水胎糞污染的新生兒常規(guī)口咽、鼻咽吸引不再推薦使用。
2. 氣管內(nèi)吸引 Wiswell[2]組織美國(guó)12個(gè)研究中心評(píng)估了有活力的胎糞污染新生兒采取氣管吸引胎糞是否能減少MAS的臨床研究, 2094例新生兒隨機(jī)分為氣管插管吸引組1051例和常規(guī)處理組1043例。兩組MAS發(fā)生率分別為3.2%及2.7%, 呼吸窘迫發(fā)生率各為3.8%及4.5%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣管插管吸引并未減少MAS的發(fā)生。提出“有活力”（有活力的定義是：有規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率 >100次/min）的胎糞污染新生兒可觀察，先不用氣管吸引；而羊水胎糞污染新生兒“無活力”時(shí)仍需要進(jìn)行氣管插管氣管導(dǎo)管連接胎糞吸引管吸引胎糞。2004年后國(guó)內(nèi)已生產(chǎn)胎糞吸引管為臨床使用并列入2005年我國(guó)新生兒窒息復(fù)蘇指南，深受產(chǎn)、兒科醫(yī)生的歡迎，但在2007上半年衛(wèi)生部組織對(duì)項(xiàng)目10個(gè)省市的督導(dǎo)結(jié)果顯示使用尚不普遍, 此理念及吸引技術(shù)還應(yīng)積極的推廣。
二、延遲結(jié)扎臍帶問題
對(duì)于窒息復(fù)蘇的新生兒生后立即結(jié)扎臍帶有比較一致的意見，但正常新生兒或早產(chǎn)兒生后結(jié)扎臍帶的適宜時(shí)間一直是不確定的，近10年來尚存在著爭(zhēng)論，目前無有關(guān)的常規(guī)和指南。2007年8月希臘雅典第25屆世界兒科大會(huì)新生兒復(fù)蘇論壇（NRP Global Forum）在會(huì)前組織近20個(gè)國(guó)家（包括我國(guó)）進(jìn)行書面討論意見也不一致，WHO的意見是：因?qū)π律鷥河欣�，臍帶不�?yīng)早于在第三產(chǎn)程積極處理中需運(yùn)用臍帶牽引力之前結(jié)扎（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）：建議在正常情況下大約3分鐘結(jié)扎，如果新生兒窒息需要復(fù)蘇則應(yīng)需生后立即結(jié)扎臍帶。Hutton（2007）（4）的評(píng)論中描述：早些的生理學(xué)研究指出，足月妊娠胎盤循環(huán)量占胎兒胎盤總循環(huán)量的25%~60%（54~160ml），其中胎兒紅細(xì)胞高達(dá)60%并富含造血干細(xì)胞。先前的研究也顯示：早期臍帶結(jié)扎（在生后5~10秒內(nèi)）比晚結(jié)扎可減少新生兒血量20~40mL/kg體重及鐵30~35mg/kg。已表明早期臍帶結(jié)扎有低血容量的危險(xiǎn)，已成為嬰兒貧血的主要原因，而推薦延遲結(jié)扎作為低化費(fèi)的干預(yù)方法能降低生后6個(gè)月的貧血。但有人則認(rèn)為對(duì)新生兒延遲結(jié)扎可使血容量過度增加、產(chǎn)生呼吸窘迫、新生兒黃疸和紅細(xì)胞增多癥等對(duì)新生兒有害。Van Rheenen 等（2006）（5）在發(fā)展中國(guó)家中進(jìn)行的研究已表明延遲結(jié)扎臍帶是一種降低嬰兒貧血的簡(jiǎn)易、安全和不花錢的方法。其結(jié)論為延遲結(jié)扎臍帶使AGA和SGA在2、3個(gè)月時(shí)有較高的Hb, 在早產(chǎn)兒4~6周時(shí)可降低需要輸血的例數(shù)。無可靠的結(jié)論能得到有關(guān)延遲結(jié)扎的不利因素。
Hutton等于2007年對(duì)此專題進(jìn)行了評(píng)論和薈萃分析（4）選擇15個(gè)對(duì)照實(shí)驗(yàn)1912例，延遲結(jié)扎是在生后2分鐘以上（1001例）早期結(jié)扎生后立即進(jìn)行（911例）。比較在足月兒中延遲和早期臍帶結(jié)扎的利弊，提出對(duì)預(yù)后有意義的指標(biāo)：生后2~6個(gè)月觀察延遲結(jié)扎包括：Hb、紅細(xì)胞壓積（HCV）、鐵蛋白、血黏稠度及膽紅素。結(jié)果：改善24-48hHCV測(cè)定： WMD （weighted mean difference WMD加權(quán)均數(shù)差異）10.01 , 95%CI 4.10-15.92, c2 =50.37, P=0.001；5d HCV測(cè)定：WMD 11.97，95%CI 8.5-15.45，c2=10.63 P=0.001 ; 2-3m Hb測(cè)定WMD 0.47，95%CI -0.48-1.42，c2=16.50 P=0.001; 增加平均鐵蛋白濃度、減少2-3 m 貧血數(shù)，雖有紅細(xì)胞增加但預(yù)后良好，結(jié)論是足月新生兒生后2分鐘延遲結(jié)扎臍帶對(duì)新生兒有利。
Mercer等(2006)報(bào)告
（6）在一組隨機(jī)對(duì)照研究中延遲結(jié)扎臍帶可降低極低出生體重兒（VLBW）的顱內(nèi)出血（IVH）和晚發(fā)性敗血癥(LOS)的發(fā)生率。.延遲組 23例男嬰中2例發(fā)生IVH，而早期組19例男嬰有8例發(fā)生；延遲組23例男嬰中無1例發(fā)生LOS，而早期組19例男嬰中6例發(fā)生敗血癥。Baenziger 等（2007）
（7）采用隨機(jī)對(duì)照研究觀察在早產(chǎn)兒中臍帶結(jié)扎時(shí)間對(duì)生后腦氧合的影響。結(jié)果表明延遲結(jié)扎臍帶在早產(chǎn)兒首24小時(shí)可改善腦氧合。
`三、早產(chǎn)兒保暖有關(guān)問題
大量的觀察研究顯示早產(chǎn)兒在低體溫情況下增加病死率。國(guó)際共識(shí)治療推薦：極低出生體重兒仍有低體溫危險(xiǎn)，認(rèn)為在輻射暖臺(tái)使用塑料袋或塑料保鮮膜包裹比常規(guī)技術(shù)保溫好。在所有復(fù)蘇的起始步驟中包括插管、 胸外按壓、放置導(dǎo)線導(dǎo)管的插入等都要適當(dāng)注意體溫控制。目前，我國(guó)廣大基層仍應(yīng)以解決低溫為主。我國(guó)2007新修訂新生兒窒息復(fù)蘇指南有關(guān)保溫提出（8）：將新生兒放在輻射暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。有條件的醫(yī)療單位對(duì)體重<1500g、孕周<32w的極低出生體重(VLBW) 兒可將初生早產(chǎn)嬰的頭部以下軀體和四肢放在滅菌的塑料袋內(nèi)或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。
Mathew等(2007)（9）比較超低出生體重兒（￡28 w）常規(guī)和塑料袋保溫的效果，塑料袋組14例，分娩后不擦干；常規(guī)組包括置于輻射保暖臺(tái)并擦干。自住院入NICU記錄腋下溫度。結(jié)果：塑料袋組平均溫度高于常規(guī)組（35.9±0.13oC比 34.9±0.24oC, P=0.002）; 出生首6小時(shí)常規(guī)組的pH明顯低（分別為7.32±0.22及7.22±0.24, P=0.03）; 常規(guī)組在生后24小時(shí)用氧的需求大為增加，為82.9%，而塑料袋組僅為43.3% , P=0.0004。作者認(rèn)為塑料袋保溫可預(yù)防熱丟失，是產(chǎn)房中預(yù)防低體溫及早產(chǎn)兒早期酸中毒一個(gè)簡(jiǎn)單而有效的干預(yù)措施。
四、頭部降溫問題
窒息后處理：降低體溫被證實(shí)能夠改善新生兒缺氧缺血性腦病病情的一個(gè)治療方法。Gluckman等2005報(bào)告（10） 234例中，中、重度HIE伴振幅整合腦電圖（aEEG）異常的足月新生兒在 生后 6h 內(nèi)頭部降溫 72h，維持 直腸 溫度34~35°C，治療組110例，常規(guī)對(duì)照組118例。比較結(jié)果指出：亞低溫對(duì)伴有aEEG 極嚴(yán)重改變的 HIE 患兒（46例 ）是無效的， 而對(duì)伴有aEEG 不太嚴(yán)重改變的患兒（172例） 是有效的。 因此對(duì)亞低溫的治療效果還需進(jìn)一步研究。我國(guó)邵肖梅組織 “選擇性亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷臨床多中心研究”，在2006 年階段性療效分析中（11 ）,完成18個(gè)月隨訪的新生兒HIE患兒157例（亞低溫組88例，常溫組69例），兩組病死和嚴(yán)重傷殘的聯(lián)合發(fā)生率分別為31.8%和50.7%(P= 0.02)。在進(jìn)一步分析亞低溫對(duì)不同嚴(yán)重程度的HIE的治療療效時(shí)觀察到：中度患兒兩組病死和嚴(yán)重傷殘的聯(lián)合發(fā)生率分別為24.2% 和52.0%（P=0.03）; 重度患兒兩組各為55.6%和73.3%（P=0.13）。作者得出初步結(jié)論：亞低溫治療72h可顯著降低HIE新生兒嚴(yán)重傷殘率，尤其是中度HIE患兒的傷殘率。因此從國(guó)內(nèi)外的 新生兒多中心研究資料看，對(duì)中度HIE的患兒療效較好，對(duì)極重度HIE的患兒療效不肯定。今后仍需要加強(qiáng)在神經(jīng)保護(hù)策略方面的研究。
（本文已在《中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)雜志》08年1期刊出）
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